79岁男子病房失踪近一小时倒在医院楼梯间身亡 Health NZ 被裁定违反患者权利一名 79岁的男子 在从病房失踪近一小时后，被发现昏倒在 Waikato Hospital 的楼梯间。不久之后，他去世了。 如今，Health and Disability Commissioner（HDC） 已裁定 Health New Zealand Te Whatu Ora 在处理该男子医疗需求时，违反了《Health and Disability Services Consumers' Rights Code》（《健康与残障服务消费者权利守则》）。
多重疾病患者入院在裁决中，这名男子被称为 “Mr A”。 他患有多种健康问题，包括：
2019年12月，他在妻子的陪同下因胸痛前往 Waikato Hospital 急诊科（ED）。 急诊记录存在缺失在分诊时，护士记录他患有糖尿病，但没有记录：
虽然当时测量了血糖，但在急诊期间 没有进一步检测。 最终，他的妻子不得不 自己为他测血糖并注射胰岛素。 HDC 指出，急诊护士的记录 “documentation limited（记录有限）”。
转入冠心病监护病房2019年12月29日 下午2点30分 Mr A 被转送到 Coronary Care Unit（CCU）。 但 HDC 指出，病房之间的 交接信息非常有限。 护理记录显示：
出现意识混乱临床记录显示： 到 晚上11点，Mr A 表现出不安，并可能出现 意识混乱。 按照医疗流程，当行为发生变化时，应进行 Confusion Assessment Method（CAM）评估。 但这 并没有进行。 护士去找食物时，病人消失第二天晚上 9点30分，他的血糖测量结果为 4.4 mmol/L。 Mr A 告诉护士，他担心自己的血糖水平。 护士于是去给他找：
但病区冰箱里没有三明治，于是护士去另一个 CCU 寻找。 当她 晚上9点44分返回时： Mr A 已经 不在床上。 护士误以为他在厕所护士发现他不在房间，于是：
但他仍然不在。 护士认为他在 厕所，因为厕所当时有人使用。 Health NZ 表示，这个假设导致护士没有确认患者状态，也没有触发失踪警报。 监控记录：病人曾经过多人Waikato Hospital 的 CCTV 录像显示： 晚上 10点27分，Mr A 站在自动售货机前。 他的妻子表示，如果要离开病房，他必须： 1. 从病区一端走到另一端2. 经过护士站3. 经过接待区4. 到达出口5. 按下按钮才能开门 监控显示： * 共有11人从他身边经过* 其中7人似乎是医院工作人员 楼梯间被发现时已心脏骤停在 CCU 尾端有双层防火门，但 打开时不会发出警报。 晚上11点01分 Mr A 在防火门外的楼梯间被发现 昏迷。 当时：
检测血糖为： 1.8 mmol/L 最终，他在 晚上11点22分去世。 失踪76分钟才被找到Mr A 的妻子表示：
她对此深感担忧。 专家：护理存在严重偏差注册护士 Marion Picken 向 HDC 提供独立意见。 她认为：
具体包括： 急诊评估和记录：* “中度至严重偏离” 糖尿病管理：* “中度至严重偏离” 整体医疗管理：* “严重偏离” ⚖监管机构：Health NZ 未提供合理护理Aged Care Commissioner Carolyn Cooper 向 Mr A 的家人表示慰问。 她最终裁定： Health NZ 未能按照《消费者权利守则》第4(1)条提供合理标准的护理。 系统问题也被指出报告还指出医院系统问题，包括：
事件发生后，Health NZ 已进行改进： 加强病区所有出入口的安全措施。 |
