一名医生“错过”了三年前可以帮助诊断一名女性癌症晚期的X光结果,他说他太累了,可能没有真正阅读这份报告。 这名患者是一名60多岁的女性,2017年3月,她因胃痛和恶心前往怀卡托医院,并在急诊科就诊。 医生安排了一组X光片,检查照片的技术人员注意到,在这位名女子的一个肺部有一个不寻常的肿块。 大约两周后,当技术人员把他们的记录交给医生时,医生“忽略了”重要的评论。 三年后,当这名女子来到同一急诊部门就诊时,她接受了进一步的X光检查,被发现患有肺癌。 卫生和残疾专员(Health and Disability Commissioner)Morag McDowell在8月9日发布的一项决定中说,这名女子已经死亡,原因是缺乏沟通和延误读取X光结果。 对这名女子进行胸部X光检查的急诊室医生告诉专员,他忽略了技术人员的评论,即在这名女子的肺部发现了可疑的肿块。 “如果我看到了这条评论,我就会在出院表格上对后续计划做出具体的评论和额外的说明,其中包括进一步的胸部CT扫描调查。” “遗憾的是,我没有这样做,这意味着患者没有被告知肿块的存在,也没有进行进一步的调查。” 他接着说,他认为自己的疏忽是由于疲劳造成的,他可能不小心点击了报告上的“确认”按钮,但实际上并没有阅读报告。 这名医生说,在病人入院时,工作人员正按照指示清理积压的未确认结果,而他是在轮班结束时累了才这样做的。 这名女子的X光检查结果也被送到了她的全科医生那里。然而,一名新医生认为复查结果是医院的责任,因为他们已经下令进行X光检查。 2020年1月,这名女子因疑似中风再次来到怀卡托医院急诊科,就在那时,另一名医生查看了她三年前的X光结果。 医生给她做了胸部X光和CT扫描,并提供了组织样本,结果证实这名女子患有晚期肺癌。 这名女子的女儿告诉专员,漏诊对她母亲和家人的生活造成了毁灭性的影响。 “我们很难过,如果2017年有了更好的制度和检查,结果可能会不同。” 她还要求对怀卡托地区卫生委员会的系统进行改进,以使其他人不会遭受她母亲那样的后果。 专员建议急诊科医生向这名女子的家人道歉,并对他已经确认的放射学报告进行全面审核。 她还下令第三方对这些结果进行审核,以确保类似情况不会再次发生。 这位医生告诉专员,他现在会在白班不累的时候,抽出时间来查看和确认检查结果。 图文来源:NZ Herald |