药剂失误酿悲剧 新西兰广播电台（RNZ）披露，一名两个月大的婴儿因药房疑似错误配药，服用了成人剂量的磷酸盐药物，最终不幸去世。 ????️贝拉梅尔·阿温·邓肯（Bellamere Arwyn Duncan）于5月2日出生在北帕默斯顿医院，当时早产于怀孕第31周零5天，出生体重仅为1023克。她在新生儿重症监护室住了近两个月后，于6月24日出院回家。
出院后服药出错出院时，父母收到了维生素D和铁剂的处方。父亲邓肯随后前往马纳瓦图的一家药房取药。药房拒绝配发维生素D，理由是剂量“对她的年龄和体重来说过高”，但却配发了成人剂量的磷酸盐药物。 标签上注明：“每日两次，每次将一粒500毫克药片溶于水中服用。”这一剂量远高于婴儿应服的剂量。 由于此前药房对维生素D剂量有所质疑，年轻的父母未曾对磷酸盐剂量产生怀疑。他们将药物加入奶粉水中，按照建议在24小时内喂了三次。
症状突发，急救无果第二天，贝拉梅尔突然停止呼吸。母亲帕克劳斯基（Tempest Puklowski）立即拨打急救电话，父亲则进行心肺复苏。救护车赶到后将婴儿送往医院急救，随后转至奥克兰星船儿童医院。 在医院，医生确认药剂存在问题。原始处方的剂量是正确的，但药房配发的却是成人剂量。医生表示婴儿患上了“磷酸盐中毒”。 最终，贝拉梅尔于7月19日去世。 家属质疑与控诉帕克劳斯基质问：“他们因担心维生素D剂量高而拒发，却可以毫无顾虑地给出成人剂量的磷酸盐，这根本说不通。” “这完全是疏忽。”邓肯说，“他们必须意识到这个错误的严重性，并采取行动避免类似悲剧再次发生。” 父母强烈呼吁改革制度，要求所有药物配发前必须由两人独立审核，不能只依赖一个人的判断。 官方回应：多部门展开调查
背后的制度漏洞药剂师委员会表示，虽然推荐由第二人进行检查，但对于一些独立执业的药剂师，该步骤有时无法执行。委员会也建议“自我复查”作为补救措施。 但此次事件暴露出的问题是：推荐不是强制，监管存在盲点。 结语这场悲剧震惊了整个新西兰社会，也敲响了医疗安全的警钟。一个强悍的小生命，因为一次“可以避免”的错误，提前谢幕。愿贝拉梅尔安息，愿制度的改变成为她短暂生命的意义延续。 |
